介入治疗中的X射线防护

据国际原子能机构对20个国家的55家医院调查，约62％的经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术中X射线剂量超过推荐剂量范围，当前冠心病介入治疗医护人员对X射线损伤重视不够，因此重视患者术中的辐射风险和相关防护十分必要。

X射线损伤的分类和临床表现

随着上世纪70年代，心血管进入介入治疗时代，X射线造成的患者辐射风险也日趋升高。X射线损伤可分为两类，一类是必然性损伤，即射线剂量累积达到一定程度（剂量阈）必然会引起的病理性改变如皮肤损害和晶状体损伤等，其损伤严重程度与射线剂量密切相关；另一类为随机性损伤，其发生和严重程度与X射线剂量无关性，即任何射线剂量均可能导致的损伤如肿瘤、遗传效应等。

人体辐射吸收剂量是指单位质量物质接收电离辐射的平均能量。目前常用的单位是戈瑞（Gy）。人体辐射剂量当量等于吸收剂量和描述不同射线生物效应的系数的乘积，其单位是雷姆（rem），目前采用的单位是希沃特（Sv），1Sv=100rem。普通人群接受放射线剂量：0.1rem/年。而心脏介入医师：0.1rem/年+0.004-0.016 rem/例。中国允许接受的有效辐射剂量为20mSv/年/人。

皮肤损伤是患者最常见的X射线损伤，其严重程度与X射线剂量呈正相关。同等剂量下照射面积越小，损害越大。放射性皮肤损伤通常延迟到术后数天、数周甚至数年才发生，病变可迁延不愈，由于尚无有效治疗方法，应引起介入医生重视。眼部组织中晶状体对X射线最敏感。放射线照射可引起晶状体变性、混浊，甚至发展为白内障，称为放射性白内障。放射性白内障常首先发生在后囊下区，早期便可出现视力受损。

研究发现，除X射线照射时间外，患者体重指数（body mass index，BMI）也与皮肤接受的X射线剂量密切相关，患者BMI越大，PCI中皮肤接受的X射线剂量越大，更容易出现放射性皮肤损伤。其他X线损伤高危因素包括手术过程复杂［如慢性完全闭塞病变（CTO）］；最近在上胸部以上进行过放射治疗者；儿童等。

在器官发生期及妊娠早期，辐射风险最大；妊娠中期较小；最后3个月最小。一般情况下，除非直接照射子宫，否则胎儿剂量不会超过确定效应的阈剂量。

X射线损伤防护策略

如何防止患者X射线损伤

患者病变种类不同，其手术难度也不一致，所需要的手术曝光时间也就不同。医患之间的相互配合，言语上的相互沟通与理解，也会大大缩短手术曝光时间，在放射源皮肤距离一定的情况下，时间防护就显得非常重要。

注意手术中辐射相关三要素：辐射时间、辐射距离、辐射防护。

辐射时间时其中最重要的因素。术中X射线照射剂量与暴露时间呈正相关。FDA要求将术中病人X射线暴露总时间作为常规内容记录在手术记录中。操作过程中在满足诊断和治疗需要下应尽量减少不必要的透视和影像采集。一些介入医生有长时间透视的不良习惯。在术中应充分利用影像自动回放功能如“last image hold”等，减少重复造影次数。透视前宜将影像增强器对准靶部位，更换造影体位时也无需一直透视观察。长时间透视时，需改变透视体位，减少同一部位皮肤受线剂量。此外，电影辐射量是透视10-15倍，电影1秒相当于透视10-15秒，应尽量使用透视减少辐射剂量。

辐射距离方面，升高影像增强器，可大大增加患者受线剂量，同时增加对术者和室内其他人员的散射线。球管太靠近患者，可大大增加皮肤受线剂量。球管远离患者，需大大增加射线条件，图像质量衰减。在实际工作中，掌握上述的原则，合理调节球管、患者、接受器三者的相互关系，可减少 X 线剂量，而获得高质量的图像。需要注意的是，目前广泛开展的经桡动脉的冠心病介入治疗并没有较经股动脉增加患者辐射风险。此外，研究显示，女性、年龄、BMI、即刻PCI、支架植入数量、桥血管、FFR、IVUS和术者均为增加辐射风险因素。

注意非投照部位的防护：尽量把无需投照部位排除在X射线照射范围外，尤其甲状腺、性腺等腺体需要进行屏蔽防护。儿童、青少年还要注意对骨髓部位的防护。有研究显示，对不同投射体位的测定数据表明，左侧位和右肩位的辐射最大。

选择恰当的影像采集频率：影像采集中有一个重要的指标，称为每秒帧数（frames per second，FPS）。每秒帧数越多，影像越清晰。在冠心病介入诊疗中，12.5或15FPS已经能够满足影像质量需要，增至25或30FPS影像清晰度并无明显改善但X射线剂量却增加一倍。

总之，在冠心病介入诊疗中要重视X射线损伤，加强射线防护，在不影响操作情况下尽量减少X射线照射剂量(As Low As Reasonably Achievable，ALARA)。减少患者受照辐射剂量。通则包括：没有经过专业技术和防护知识训练的人不得做辐射诊疗操作。辐射诊疗用的机械、仪器设备要经常检修，保证其性能完好。主持诊疗的医生，应当术前仔细了解患者病史，标准化施治，以避免重复照射。在诊疗中，当有的重要器官不应受到照射时，应设法保护。外照射时可加局部屏蔽，如对妊娠患者腹盆腔的屏蔽等。2015年发表的单中心最新研究表明，四步具体措施减少辐射暴露，包括帧速率从15降低到7.5帧每秒；使用透视存储；严格使用光束准直；重复训练辐射安全，可有效降低介入中患者的辐射风险，值得我们介入医师重视。